Состояние больного: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Как поставить точный диагноз

Из материала вы узнаете про осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию, ознакомитесь с интересными сведениями по теме, получите рекомендации и советы.

Состояние больного: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация
В схеме истории болезни В.Х. Василенко к объективным методам обследования больного относятся осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Иногда у студентов возникает вопрос: а разве предыдущие этапы врачебной работы (опрос жалоб, истории жизни и заболевания) не являлись объективными методами взаимодействия с больным? Ответ на этот вопрос состоит в том, что пара общения «врач—больной» рассматриваются с точки зрения взаимодействия субъекта (больного) и наблюдателя (врача). В связи с этим все, что высказывается больным (субъектом), считается субъективной точкой зрения больного на заболевание. С другой стороны, все физические ощущения врача (так называемое физикальное обследование), к которым относятся визуальные, тактильные и аускультативные ощущения, являются объективными методами, так как возникают у наблюдателя больного. Отсюда и название этого раздела схемы истории болезни — «объективный осмотр». Но ощущения врача тоже субъективны (для него лично), поэтому разные врачи (наблюдатели) могут иметь разное «объективное» впечатление о заболевании одного и того же больного. С указанной точки зрения этот раздел схемы истории болезни тоже никакой абсолютной объективной информации (независимой от точки зрения врача) не содержит.
Очень наглядно демонстрирует различия в результатах объективного обследования больного врачом и прибором высокая частота расхождения заключений врача относительно размеров щитовидной железы и данных ее ультразвукового исследования. Пальпаторные впечатления различных врачей относительно размеров щитовидной железы настолько сильно отличаются, что при эпидемиологическом исследовании распространенности зоба рекомендуется специально тренировать группу врачей, участвующих в таких исследованиях, сопоставляя их пальпаторные ощущения относительно зоба с размерами щитовидной железы, полученными при ультразвуковом (реально объективном) ее исследовании.
Вместе с тем физикальное обследование является чрезвычайно важным компонентом обследования больного, и обычное пренебрежительное отношение к этому методу начинающих врачей совершенно недопустимо. Нужно проводить подробный осмотр всего тела! В частности, при осмотре больного диабетом наиболее частая ошибка — игнорирование осмотра ступней, поражение которых наблюдается уже на ранних стадиях болезни, и несвоевременная диагностика «диабетической стопы» может привести к потере ступни или даже ноги.
Приведу примеры из моей практики. У одного больного с болезнью Иценко—Кушинга такой довольно специфический симптом, как глубокие стрии растяжения, были локализованы только в верхней трети бедер, тогда как обычно они достаточно распространены в верхней части тела и на животе. Поскольку больной носил трусы с длинными штанинами, то никто этих стрий и не замечал.
Некоторые заболевания, особенно эндокринные, сопровождаются характерным изменением внешности, которое опытному врачу трудно не заметить. Так, внешность больных с акромегалией очень характерна и сильно напоминает мультипликационного героя Шрека (за исключением цвета кожи и формы ушей). Тем не менее как минимум раз в году мне удается выявлять прямо на улицах Москвы больных с очень яркими внешними проявлениями акромегалии, причем ранее не диагностированной. Более того, поскольку это медленно прогрессирующее заболевание, то многие из этих больных неоднократно госпитализировались для лечения осложнений акромегалии, и при этом врачи не видели бросающихся в глаза признаков основного заболевания.
В связи с этим рекомендуется начинать осмотр больного даже до опроса, поскольку, как только врач начинает опрашивать больного, его внимание тут же переключается на анализ ответов и наблюдательность падает: врач, уткнувшийся в документ, много теряет в диагностике болезней.
Замечу, что профессиональное внимание легко тренируется. Я использовал такой прием. После изучения какого-либо эндокринного заболевания, которое сопровождается изменением внешности, я заводил группу студентов в палату с неизвестными им больными и просил по их внешнему виду ставить диагноз, не задавая им никаких вопросов. Это несложное упражнение ориентирует будущего врача на раннюю стадию осмотра больного, которая, кстати, не отражена в схеме истории болезни В.Х. Василенко.
Вообще структура физического взаимодействия врача с больным очень хорошо продумана нашими корифеями медицины. Очевидно, что без доверия больного к врачу никакую профессиональную помощь оказать невозможно. В связи с этим этапность взаимодействия врача и больного, отраженная в схеме истории ф болезни В.Х. Василенко, это еще и хорошо продуманная модель общения с больным, которая позволяет врачу постепенно перейти ко все более углубленному взаимодействию с больным. В частности, опрос больного на начальном этапе общения без какого-либо физического контакта позволяет осуществить не только построение диагностической гипотезы, но и наладить просто человеческий контакт, не тревожа, например, излишне лиц, которые категорически не переносят прикосновений незнакомцев. После достаточно обстоятельного вербального общения больному легче пойти на врачебный осмотр, и только после него наступает стадия физического контакта врача с больным — пальпация, перкуссия и, где это возможно, аускультация. Заметим, что эту последовательность нужно строго соблюдать при изучении всех частей тела.
В первой части объективного исследования — «общий осмотр», изучение больного направлено как бы снаружи внутрь. После оценки строения тела в целом [общее состояние больного, сознание, положение больного, выражение лица, походка, телосложение (в частности, пропорции частей тела, соотношение длины рук и туловища), конституциональный тип] осматриваются кожа и ее придатки, видимые слизистые, затем подкожно-жировая клетчатка и лимфатические узлы в ней, а после жировой ткани (фактически под ней) — состояние мыши и, наконец, наиболее глубоко расположенные в теле — кости и суставы.
Далее особое внимание уделяется голове и шее.
Следует подчеркнуть, что при осмотре больного при необходимости осуществляется и пальпация (например, лимфатических узлов) или исследование объема движений суставов и хруста в них при движении и т.п. В связи с этим более правильно было бы охарактеризовать эту часть изучения больного как внеорганное исследование, а не осмотр.
В разделе «Исследование органов и систем» изучаются отдельные органы и системы жизнедеятельности, причем в последовательности «сверху вниз»: органы дыхания и ближайший к ним орган — сердце, затем органы пищеварения. В последнюю очередь врач исследует почки, завершая исследование больного «со спины» — поколачивание в области почек (симптом Пастернацкого). Что касается исследования нервной системы, а также глаз, то терапевт акцентирует внимание только на явных признаках поражения этой сферы, так как она достаточно сложна для исследования не «узким» специалистом, и терапевт обычно прибегает к консультации невропатолога и окулиста. Аналогична ситуация и с изучением уха, горла и носа, которое поручается ЛОР-врачу, хотя в схеме истории болезни относится к разделу органов дыхания.
Осмотр интимной сферы, которая в схеме истории болезни идет под рубрикой «Эндокринная система», завершает объективное исследование. Обычно терапевт перепоручает эту часть обследования эндокринологу, гинекологу, андрологу, маммологу в зависимости от обстоятельств. При этом распространенной ошибкой осмотра является пренебрежение тщательным осмотром молочных желез у женщин. Провоцирует эту ошибку и поведение больных женщин, которые обычно стараются не снимать бюстгальтер, находясь на осмотре у врача-мужчины. Врач же, проявляя ложную стеснительность, нередко не настаивает на осмотре грудных желез. Результатом может стать запоздалая диагностика рака молочных желез. В моей практике был случай рентгенологического обнаружения метастазов рака в легких, когда локализацию первичного очага поражения довольно долго и безуспешно искали до тех пор, пока опытный клиницист при общем осмотре больной не настоял на том, чтобы больная сняла бюстгальтер. Как оказалось, он был снят впервые при общем (объективном!) осмотре, несмотря на то что больная уже месяц пребывала в стационаре. И, к удивлению молодых и малоопытных врачей, первичная локализация рака тут же стала очевидной — выраженная деформация соска и грудной железы раковым процессом, которому эта пожилая больная не придавала особого значения из-за отсутствия болей в железе.
Изучение органов и систем проводится в той же последовательности, что и тела в целом, — снаружи внутрь и при этом начинается с осмотра, затем пальпации и при возможности завершается перкуссией и аускультацией.
Органы дыхания. Начинается исследование с осмотра наружных воздухоносных путей (нос, гортань), и при выявлении патологии планируется консультация ЛОР-специалиста. Далее переходят к исследованию легких, которое начинается с осмотра грудной клетки и оценки характера дыхания (тип, глубина, ритм, частота и т.п.). Затем проводится пальпация грудной клетки, и поскольку легкие — полый орган, то появляется возможность их проперкутировать (перкуссия сравнительная и топографическая). Кроме того, исследуются и шумы в легких (аускультация), которые создает движение в легких воздуха. Так как цвет кожи зависит от насыщенности крови кислородом и углекислым газом, то выявленный при общем осмотре акроцианоз, например, относят к проявлениям поражения легких. То есть при исследовании легких еще раз производится как бы общий осмотр, и все симптомы, обнаруженные вне области легких, которые можно объяснить легочной недостаточностью, относят к проявлениям заболеваний легких. В этой связи при обосновании поражения легких у больного привлекаются не только локальные симптомы (непосредственного поражения легких), но и симптомы вне органов дыхания, но патогенетически связанные с легочной недостаточностью.
Сердечно-сосудистая система. Изучение начинается с осмотра в области сердца грудной клетки: деформация и ее пульсация (верхушечный и сердечный толчок). Кроме того, оценивается пульсация в зоне близлежащих к сердцу сосудов шеи. Далее — пальпация грудной клетки в области сердца (в области верхушечного толчка и определение дрожания грудной клетки) и затем перкуссия (границы относительной и абсолютной сердечной тупости, контуры, конфигурация и размеры относительной сердечной тупости, границы сосудистого пучка). Завершается исследование сердца его аускультацией: характеристика тонов (ритм, число сердечных сокращений и т.п.) и шумов (по отношению к тонам сердца, громкости, тембру и т.п.) сердца по точкам выслушивания.
Поражение сердца тоже сопровождается такими проявлениями вне области сердца, как периферические отеки и др. В этой связи при обосновании болезни сердца включаются и симптомы, выявленные вне области сердца.
Поскольку сердце неразрывно связано с сосудистой системой, то ее изучение проводится сразу же после завершения исследования сердца. Исследование сосудов весьма ограничено и сводится к подсчету частоты пульса, исследованию сосудистой проходимости на уровне стоп, иногда — подколенных артерий (фактически исследование пульса в этих зонах) и измерению артериального давления на руках, а при артериальной гипертензии — и на ногах (быстрое исключение стеноза аорты). В этом же разделе описывается и венозная система (обычно шеи и ног).
Далее в схеме истории болезни идет «система пищеварения», но прежде необходимо обсудить ряд методически спорных вопросов, с которыми столкнулись составители схем истории болезни и, так или иначе решив их, не представили необходимых объяснений. Во-первых, когда раздел ограничивают «системой пищеварения», то в него включают исследование желудочно-кишечного тракта, начинающегося с ротовой полости, далее следует осмотр печени, желчного пузыря и, обычно, селезенки. Очевидно, что селезенка имеет отношение к системе кроветворения, а не пищеварения. Оправдать это можно тем, что к увеличению селезенки обычно приводит нарушение оттока крови из нее, которое, как правило, обусловлено первичным нарушением прохождения крови через печень (цирроз, например). Кроме того, топографически близкое расположение органов пищеварения и селезенки делает удобным исследование последней в рамках одной системы. Тем более что увеличение селезенки при заболеваниях печени рассматривается как косвенный симптом поражения печени. Однако при этом нарушается принцип системности, согласно которому селезенка должна была бы рассматриваться вместе с другими структурами кроветворения.
Печень также только отчасти участвует в процессе пищеварения, выделяя желчь, и относить ее только к системе пищеварения тоже не совсем корректно. Да и поджелудочная железа является двойным органом — системы пищеварения (выделяя ферменты в двенадцатиперстную кишку) и эндокринной системы (секретируя в кровь гормоны: инсулин, глюкагон и др.).
Понимая вышеуказанное несоответствие, некоторые авторы схем истории болезни расширяют название этой части объективного осмотра: «Система пищеварения и органы брюшной полости». Однако в этом случае методических проблем не меньше, и они связаны с представлением о брюшной полости (полость живота) и брюшине. В учебниках по пропедевтике указано, что верхней границей брюшной полости (полости живота) служит диафрагма, сзади — мускулатура спины и ребра, слева и справа она ограничивается боковой мускулатурой брюшной стенки, а спереди мускулатурой передней брюшной стенки. Как видно из определения, о нижней границе брюшной полости умалчивается, чтобы избежать противоречий в определении органов малого таза. В самом деле брюшная полость и снизу имеет границу, которую тоже составляют мышцы и связки дна малого таза (промежности). В результате органы малого таза оказываются одновременно и органами брюшной полости. Далее следует иметь в виду, что брюшная полость (полость живота) разделена тонкой мембраной, которая называется брюшиной, на две части (полости) — внутрибрюшинную и вне-брюшинную.
Считается, что органы брюшной полости, покрытые брюшиной (висцеральная брюшина), расположены внутрибрюшинно. Кроме органов, брюшина покрывает и часть стенок брюшной полости (париетальная брюшина). Между париетальной и висцеральной брюшиной имеется полость, которая называется брюшинной (не брюшной!) полостью. Полностью во внутрибрю-шинном пространстве, или интраперитонеально, расположены желудок, печень, селезенка, части тонкого кишечника, яичники. Частично во внутрибрюшинном (но полностью во внутрибрюшном!) пространстве или ретроперитонеально расположены поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, части толстого кишечника, почки, мочевой пузырь.
Полностью вне полости живота, или экстраперитонеально, расположены, например, нижняя часть прямой кишки, влагалище и простата.
Таким образом, органы брюшной полости могут быть расположены внутри и вне брюшины, и только часть из них относится к органам пищеварения. Тем не менее в раздел схемы истории болезни «Система пищеварения и органы брюшной полости» включают, кроме органов пищеварения, только селезенку. Оставшиеся органы брюшной полости рассматриваются в схеме истории болезни в качестве систем (мочевыделения, например) или опускаются из рассмотрения как недоступные для осмотра терапевта (матка с яичниками, простата, например). В результате представление об органах брюшной полости в схеме истории болезни оказывается довольно размытым.
Таким образом, два предложенных в настоящее время решения организации осмотра части органов брюшной полости вводят студента, да и врача, в заблуждение. Наглядным примером этого могут служить так называемые «титульные истории болезни», представленные в Интернете «для списывания» студентам-медикам. В любой из них этот раздел описан неверно, в частности селезенка практически всегда фигурирует в системе органов пищеварения.
Вероятно, наступило время пересмотреть структуру этой части схемы истории болезни, сделать его более соответствующей современным представлениям. Для этого всего лишь нужно ввести следующие разделы: 1) полость рта и желудочно-кишечный тракт (пищеварительный тракт); 2) поджелудочная железа; 3) печень и желчный пузырь; 4) селезенка; 5) почки и мочевой пузырь. А от раздела «Система пищеварения» или «Система пищеварения и органы брюшной полости» отказаться как от методически неадекватного.
Изучение органов пищеварения начинается с оценки состояния пищеварительного тракта — вначале полости рта (осмотра языка, зубов, десен, мягкого и твердого нёба, зева, задней стенки глотки, миндалин), и при выявлении патологии в этой зоне планируется консультация стоматолога. Далее осматривают область живота и измеряют его окружность. После этого проводят пальпацию по методу Образцова—Стражеско и Василенко всех отделов толстого кишечника. На этом завершается исследование кишечного тракта в целом, поскольку пальпация отделов тонкого кишечника практически недоступна. Вместе с тем желудок как полая и крупная часть желудочно-кишечного тракта можно исследовать и через стенку живота, поэтому его изучение выделено в подраздел «Желудок», и его исследуют после толстого кишечника. Как полый орган желудок исследуют методом перкуссии и аускультации, определяя его границы. Большие опухоли желудка легко пальпируются при дряблой брюшной стенке.
Ранее, когда методы лабораторного исследования были менее совершенными, исследование пищеварительного тракта включало и изучение кала, но сейчас этого никто не делает, по крайней мере терапевты, полагаясь на анализ кала и его лаконичное описание больным («понос», например).
Поскольку непосредственно за желудком располагается поджелудочная железа, то при пальпации желудка практически одновременно пальпируется и поджелудочная железа, которая в норме недоступна пальпации, так как ее консистенция пальпаторно не отличается от окружающей ткани. В связи с этим обычное заключение — «поджелудочная железа не пальпируется».
После пальпации живота переходят к его перкуссии (главным образом для оценки наличия жидкости в брюшной полости) и аускультации (обычно для оценки функционирования кишечника в целом, поскольку отсутствии звуков перистальтики указывает на паралич кишечника).
Далее исследуют печень, производят осмотр области печени, затем перкуссию ее границ, которая возможна потому, что печень окружена полыми органами — легкие сверху и кишечник снизу. Завершают ее изучение пальпацией. Поскольку поражение печени нередко сопровождается изменением окраски кожных покровов (желтуха, например), то при обосновании ее заболевания включаются и эти симптомы.
Нормальный желчный пузырь невозможно пропальпировать, но при его воспалении возникает характерная боль, усиливающаяся при его перемещении. В связи с этим разработаны методы пальпации в области желчного пузыря, которые усиливают болевые ощущения, указывая на его поражение.
Селезенку исследуют после печени и желчного пузыря, что включает осмотр области левого подреберья, перкуссию (длинник, поперечник, определение размера), пальпацию и аускультацию (шум трения брюшины).
Система мочеотделения. Осмотр заключается в определении видимых изменений в поясничной области. Пальпация в горизонтальном и вертикальном положении (степень подвижности, поверхность, консистенция, конфигурация, болезненность почек, а также болевые точки по ходу мочеточника). Перкуссия — симптомы поколачивания. Перкуссия мочевого пузыря. Аускультация — выслушивание шумов в области проекции почечных артерий.
Матка и яичники, расположенные в области малого таза и фактически тоже в полости живота, недоступны для наружного исследования терапевта и могут быть описаны только гинекологом после влагалищного исследования женщин и ректального — у девочек. Аналогично и простата исследуется обычно урологом ректально.
Опорно-двигательная система
Эндокринная система Нервная система, органы чувств
Из вышеизложенного очевидно, что симптомы заболевания в объективной части истории болезни группируются исходя из принадлежности к той или иной из физиологических систем или к органу. В связи с этим описание этого раздела схемы истории болезни не отличается у больных с известным (т.е. диагностированным) и неизвестным заболеванием. То есть этот раздел служит некоторым банком объективной клинической информации, который разные врачи могут интерпретировать по-своему.
Поэтому описание обоснования и дифференцирования болезней, включающее субъективные и объективные симптомы, необходимо описывать отдельно, в заключительной части схемы истории заболевания. Заметим также, что если при объективном осмотре изучение больного направлено от общих симптомов (вне органов) к местным (поражения органов), то при обосновании поражения органа (сердца, легких и др.) следует вначале дать перечень симптомов, характеризующих непосредственное поражение органа (например, характерные шумы для порока сердца), а затем к обоснованию привлекать общие, нелокальные симптомы (например, отеки для обоснования сердечной недостаточности как проявление степени поражения сердечной мышцы). Это оправдано тем, что выявленные симптомы следует группировать по степени патогенетической важности — вначале те, без которых проявление болезни в принципе невозможно. Например, без поражения сердца (шумы в сердце при пороке) невозможно развитие сердечной недостаточности (отеков), а следовательно, симптом шума в области сердца патогенетически более значим, чем периферические отеки, которые, кстати, могут наблюдаться и без поражения сердца, а значит, менее специфичны, чем шумы в сердце.
Точно так же, как и жалобы, симптомы, обнаруженные врачом при физикальном обследовании, должны быть охарактеризованы по степени специфичности к диагностической гипотезе и рассматриваются в качестве опорных диагностических признаков при обосновании болезни и ее дифференцировании от сходных. Или, другими словами, в заключительной части схемы истории заболевания все выявленные симптомы заболевания распределяются между высказанными диагностическими гипотезами. В результате раздел «Обоснование и дифференциальная диагностика болезней» в схеме истории болезни отражает точку зрения врача на заболевание у описанного им больного.
Исходя из диагностических гипотез, обоснованных и дифференцированных в этом последнем разделе, планируют лабораторное и инструментальное обследования больного.

Подготовлено по материалам сайта о тату — tatufoto.com

Закладка Постоянная ссылка.

Добавить комментарий